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根据 NCCN 2016 成人癌痛最新指南，国际疼痛研究协会（IASP）对癌痛的定义稍作修改，即：癌痛是一种与实际存在的或潜在的组织损伤相关的一种不适、敏感、情绪化体验。癌痛一般为肿瘤直接引起、或肿瘤相关。
首先，我们认识一下疼痛等级评估：
1. 数值评定量表：
2. 疼痛等级脸谱 – 修订版：
但是，对于语言表达能力丧失的患者，又该怎么评估呢？
一般，患者是通过语言交流来表达疼痛强度，但是临床上常会见到因认知或身体因素而丧失该能力的患者。对此，美国疼痛处理护理协会（www.aspmn.org）根据患者体位及临床经验来判断患者疼痛情况，以帮助医生对此类患者的处理。
什么是癌症爆发痛，一旦发生，又该怎么处理、解救？
1. 爆发痛
爆发痛对患者本身及其家属、陪护等都造成严重的不良影响，患者的日常生活水平、精神、睡眠等多方面都遭受严重的打击，其治疗的经济负担也明显增加、住院治疗时间相应延长。
1990 年 Portenoy 等首先提出爆发痛的定义，认为爆发痛是阿片类药物治疗疼痛基础上的癌症患者疼痛的短暂加重。而在不同国家地区爆发痛的定义、评估和治疗，以及与剂量终末性疼痛的关系仍存在争议之处。目前，国际上普遍根据 2009 年英国和爱尔兰保守治疗协会提出的定义，认为同时达到以下三个条件可确诊为爆发痛，即：存在慢性癌痛的基础；近 1 周癌痛得到充分的控制（NRS 评分 ≤ 3 分）；疼痛短暂、急性加重。
2. 爆发痛特点
目前，临床上爆发痛常具有以下特点：发作快（常在几分钟内达高峰）、疼痛剧烈（数字评分 ≥ 7 分）、持续时间段（一般不超过 30 分钟）、发作频率大（24 h 内超过 3 次，中位频率为 4 次）。
癌痛常与恶性肿瘤压迫和浸润疼痛敏感器官结构，如脏器、骨骼、肌肉软组织、外周神经等。从病理生理学角度上，我们可将疼痛分为：躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛，躯体痛和神经病理性痛定位较为准确，而内脏痛定位常较模糊。
3. 处理爆发痛的药物有哪些？
爆发痛的药物制剂多为阿片类，口服吗啡即释剂是目前治疗爆发痛使用最为广泛的阿片类药物，另外，经黏膜吸收的芬太尼制剂具有起效快、作用时间短、非肠道吸收等特点，临床使用也较为广泛。
临床阿片类药物主要有：吗啡即释片、吗啡缓释片及控释片、硫酸吗啡注射液、羟考酮控释片、芬太尼舌下含化片（SLF）、芬太尼鼻喷雾剂（INFS）、芬太尼黏膜贴剂（OTFC）、舒芬太尼注射液等（详见表 1. 表 2.）。以上药物可与阿片受体（主要为 μ、δ、σ、κ 四种）结合，激动受体后产生镇痛作用。除羟考酮作用于 μ 受体外，还作用于 ĸ 受体，其他类药物主要作用于 μ 受体。
表 1. 常见的弱阿片类药物
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表 2. 常见的强阿片类药物
另外，病人自控镇痛技术（PAC）根据患者病情制定个体化给药剂量和给药模式，通过皮下（PCPA）、静脉（PCIA）、硬膜外腔（PCEA）等途径稳定的将吗啡攻入体内，国外的使用较为普遍。国内使用吗啡或芬太尼等联合氯胺酮也取得不错的效果，较为适合于癌痛患者的家庭护理。
爆发痛的药物治疗目前尚无明确标准，但一般根据 WHO 提出的「癌痛三阶梯止痛原则」和《NCCN 成人癌痛指南》对基础疼痛进行规范治疗，如出现爆发痛，则在基础用药的基础上再进行解救治疗。欧洲姑息治疗协会推荐：因未控基础性疼痛所致的疼痛加重，要给予即释型口服阿片药物治疗，但要首先对每日按时服用的阿片类镇痛药物剂量进行调整，而不是一味增加解救治疗的剂量。
此外，该指南还推荐：对于预期性爆发痛，可在诱发动作开始前 20～30 分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物以预防爆发痛的出现。解救治疗可用于可预测爆发痛的预防，亦可在疼痛爆发的即刻使用。
在选择解救药物时，要考虑到以下几个问题，如药物类型、给药途径、具体剂量、患者病情及爆发痛的类型等。理想的解救药物应该是高效、便于服用，释放快速，起效较快，维持时间短，不良反应轻微，价格低廉。联合一些辅助药物治疗爆发痛也具有重要意义，合理应用非阿片类药物和辅助止痛药物有利于爆发痛的缓解。
尽管非阿片类药物和辅助药物广泛应用于爆发痛的解救治疗，但因释放慢、起效时间长、以及剂量限制等原因，限制了临床的使用。传统的阿片类药物在爆发痛的治疗中扮演了重要的角色，口服阿片制剂起效时间长，作用维持时间也较长，多达 4 ～ 6 小时，适用于治疗维持时间较长的基础疼痛。一般认为，在没有明显不良反应的前提下，增加按时给药的阿片类药物的剂量可减少爆发痛的强度和频率，但目前仍缺乏高级别的循证医学证据。
尽管如此，通过优化阿片类药物按时给药的剂量仍然是可行的。如果出现明显的不良反应，则需降低相应药物的使用剂量。阿片类药物是癌性爆发痛应用最多的解救药物，尤以口服即释阿片制剂的使用最为普遍。
癌痛综合征的干预
对爆发痛进行积极有效治疗非常重要，也是对癌症患者进行多学科治疗的重要组成部分。尤其是对因治疗，需要全面的、反复的疼痛评估、良好的沟通、安慰、鼓励，以及护士的参与是成功治疗的前提，避免盲目的药物加量治疗。以下是临床常见的癌痛诱因，一些药物和药物之外的治疗措施联合使用治疗癌性爆发痛，有望取得良好效果。
1. 与炎症相关性疼痛：一般予 NSAIDs 或皮质激素
2. 无肿瘤急症的骨痛（病理性骨折）：
AIDs 和阿片类药物滴定以达到疗效
改善骨质结构、代谢的药物（如双磷酸盐、denosumab）
若为弥漫性骨痛，可予局部放疗、神经阻滞（如，肋骨痛）、椎体成形术、或射频消融术
考虑物理医学评价（参考疼痛改善管理的专业咨询）
骨科咨询，骨骼固定是否可行
考虑转诊到疼痛专家介入
3. 肠梗阻：
评估肠梗阻病因，若为肿瘤引起，可考虑行姑息术、放疗、和 / 或化疗以缓解肠梗阻症状。
姑息治疗包括，肠休息，鼻饲（经皮胃造瘘置管术）、皮质激素、H2 受体阻滞剂、抗胆碱能药物（东莨菪碱、莨菪碱、格隆铵），和 / 或奥曲肽
4. 神经痛：
神经压迫或炎症，一般予皮质激素
神经病理性疼痛，抗抑郁药、抗惊厥药、局部用药
对于难治性疼痛，可咨询疼痛专家
5. 肿瘤治疗，如放疗、手术和放疗等治疗手段等导致的疼痛
6. 临终期严重的难治性疼痛：主要参考 NCCN 的姑息治疗指南
爆发痛是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的、或由触发因素引起的短暂疼痛加重。当前，癌性爆发痛正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理研究的新热点。爆发痛因发生迅速，维持时间短暂，疼痛剧烈难忍，为治疗带来很大的困惑。
癌性爆发痛发作迅速，短时间达到高峰，维持时间较短。因此 需要起效快，药效时间短的药物，普通口服阿片制剂并不适合癌性爆发痛的治疗。国外一些临床试验也表明，与口服吗啡即释片相比，通过黏膜吸收的阿片类药物治疗爆发痛具有更好的疗效、安全性和耐受性。芬太尼的黏膜吸收剂治疗癌性爆发痛具有更多的优势，目前在西方国家已得到广泛应用，值得国内引进学习。
