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病例分析
病例一：
患者，男，80 岁，工人，因“间断咳嗽、咳痰 40 余年，加重 1 周”于 2000 年 7 月 9 日收入院。患者于入院前 40 余年始咳嗽、咳痰，此后反复发作，多以受凉为诱因，无明显季节性。近 10 余年症状加重，并逐渐出现活动后气短。入院前 1 周，受凉后症状再次发作，咳嗽、咳白粘痰，量较多，约 60ml/d，伴气短、憋气，无发热，无咳血，无盗汗、乏力，无消瘦，无胸痛，无下肢水肿。自服来立信及中药，效果不佳，遂于我院门诊就诊。既往于 50 年前患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈。高血压病史 30 余年，血压最高达 220/100mmHg，长期服用复方降压片。脑血栓 4 年。无吸烟史。
体格检查：体温（T）37.3℃，脉搏（P）86 次 / 分，呼吸（R）21 次 / 分，血压（Bp）200/90mmHg，神清，发育正常，营养中等，自动体位，皮肤黏膜无苍白、黄染和紫癜，全身浅表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，桶状胸，双肺呼吸运动对称，节律规整，触觉语颤对称，双肺呼吸音粗，右上肺可闻少量湿啰音，未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，剑突下无心尖搏动，心界不大，心率 84 次 / 分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音 4 次 / 分，脊柱无异常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：白细胞（WBC）8.24×109/L，中性粒细胞（N）76.6%，淋巴细胞（L）16.3%，血红蛋白（Hb）126g/L，血小板（plt）176×109/L，尿常规（-），便常规（-），痰培养：咽部正常菌群，痰涂片：G+链球菌（++）G—杆菌（+）, 痰找癌细胞（-），结核菌素（PPD）试验（-），生化：总蛋白 6.2g/L，白蛋白 3.8g/L，球蛋白 2.4g/L，总胆红素 1.4mg/dl，直接胆红素 0.1mg/dl，间接胆红素 1.1mg/dl，尿素氮 13mg/dl，葡萄糖 87mg/dl，血气：pH7.419，PCO2 52.4mmHg，PO2 70.1mmHg，HCO3- 29.2mmol/L（未吸氧），心电图：正常。肺功能：FEV134.8%（占预计值），VC38.9%（占预计值），FEV1/FVC64.6%，RV140%（占预计值）,TLC86.8%（占预计值），RV/TLC65%。胸片：双肺纹理增重，右上肺可见高密度致密影。
分析
本例的临床特点：（1）男性，80 岁；（2）反复发作的咳嗽、咳痰 40 年，并逐渐出现活动后气短；（3）体格检查主要为口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，右上肺可闻及湿啰音，剑突下无心尖搏动，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿，无忤状指（趾）；（4）实验室检查：白细胞总数不高，但中性粒细胞分类增高；痰涂片可见 G +球菌、G-杆菌；痰找癌细胞未见；PPD 试验（-）；血气分析示低氧血症伴高碳酸血症；肺功能示 VCmax、FEV1、FEV1/FVC 减低，RV 增加；胸片示双下肺纹理增重，右下肺纹理呈垂柳状，右上肺近胸膜可见高密度致密影。
一、
诊断（3 分）
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
（慢性支气管炎，阻塞性肺气肿）
低氧血症
高碳酸血症
高血压病Ⅲ期 极高危组
陈旧脑梗塞
陈旧性肺结核
二、
诊断依据（2 分）
（1）老年男性，慢性病程，反复发作，渐进加重。（2）体格检查主要为口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音低。未见颈静脉怒张，剑突下无心尖搏动，未及肺动脉瓣膜区第二心音亢进。肝脾不大，双下肢不肿。（3）血气分析示低氧血症伴高碳酸血症；肺功能示 VCmax、FEV1、FEV1/FVC 减低，RV 增加；胸片示双下肺纹理增重，右下肺纹理呈垂柳状，右上肺近胸膜可见高密度致密影。
三、
鉴别诊断（2 分）：
1、肺结核
活动性肺结核常伴有低热、盗汗、乏力、咳血等症状，但老年肺结核的毒性症状不明显，常被慢性支气管炎的症状掩盖而不易发现，应着重注意。同时，本例患者既往肺结核病史，更应注意此次发病是否为肺结核复发，但多次查痰未见结核菌，胸部 X 线未见活动性病灶，故可排除。
2、支气管哮喘
此病起病年龄较轻，常有个人或家庭过敏史，临床上以反复发作的伴有哮喘音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征。胸部听诊可闻及呼气性哮鸣音。本例患者的病史、症状及体征均不支持此病。
3、支气管扩张
多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳，有反复咳大量脓痰和咳血症状，可闻及患侧固定性湿啰音，胸部 X 线可见支气管阴影加深，病变严重者可见卷发状阴影。而支气管扩张又可为慢性支气管炎的并发症，本病例是否合并存在支气管扩张呢？本病例患者无大量脓痰和咯血症状，胸部 X 线未见特征性的卷发影，以上都不支持此病。
4、肺癌
此病多发生于 40 岁以上男性，常有痰中带血、刺激性咳嗽，胸部 X 线检查肺部有团块状影或阻塞性肺炎。本患者高龄且胸部 X 线检查见右上肺高密度致密阴影应警惕此病，但多次查痰脱落细胞为阴性不支持此病。对于右上肺高密度致密影是胸膜肥厚还是其它原因，尚应进一步行胸部 CT 检查以明确。
5、心脏病
由肺淤血引起的咳嗽常为干咳，痰量不多，其病史、特征、胸部 X 线、心电图均有助于鉴别。
四、
辅助检查（1 分）
下一步可行心脏彩超检查，以明确有无合并慢性肺动脉高压、肺心病；行胸部 CT 检查了解肺部情况，以更好的明确有无支气管扩张、肺结核复发，同时了解右上肺致密影的性质。
五、
治疗预后（2 分）
治疗原则：
1、
控制性氧疗（低流量吸氧>15 小时 / 日）。
2、
控制感染以消除引起 COPD 急性发作的诱因。
3、
扩张支气管治疗以缓解憋气症状。
4、
祛痰治疗。
5、
部分急性加重期患者可加用糖皮质激素治疗。
病例二：
患者，男性，75 岁。因慢性咳嗽、咳痰、喘息 30 年，加重伴发热 10 天于 1999 年 12 月 21 日收入院。患者于入院前 30 年始受凉后咳嗽、咳痰、喘息，并逐年加重，无痰中带血，无盗汗、乏力。近一年始出现双下肢间断水肿。此次入院前 10 天受凉后再次出现咳嗽，咳黄脓痰，喘息加重，并发热，体温最高达 38.5℃，无寒战，无胸痛，于外院就诊与青霉素静脉点滴 3 天、头孢拉定静脉点滴 6 天，体温恢复正常，痰色变白，但仍喘憋，胸片无明显改变，遂于我院住院治疗。既往无传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病等病史。有吸烟史 40 余年，量 10 支 / 日。否认家族遗传病史。
体格检查：体温 36.7℃，脉搏 104 次 / 分，呼吸 28 次 / 分，血压 100/65mmHg。神清合作，自动体位；全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫癜，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及；头无畸形，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇绀；颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大；桶状胸，双肺呼吸运动对称，节律规整，触觉语颤对称，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，双肺可及多量干啰音，双下肺可及湿啰音；心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心率 104 次 / 分，律齐，心音遥远，P2>A2；腹软，无压痛，肝肋下 2 指；双下肢轻度水肿，无杵状指；神经生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：白细胞（WBC）5.44×109/L，中性粒细胞（N）53.6%，淋巴细胞（L）37%，血红蛋白（Hb）137g/L，血小板（plt）303×109/L，尿常规（-），便常规（-），血沉 21mm/h，痰找结核菌（-），痰脱落细胞（-），结核菌素（PPD）试验（+），生化：钾 3.3mg/dl，钠 135.1mg/dl，氯 92mg/dl，葡萄糖 95mg/dl，血气：pH 7.281，PCO2 87.2mmHg，PO2 58mmHg，HCO3-39.8mmol/L，BE12.8
mmol/L，SO289%。肺功能：VC3.4L（占预计值的 97%），FVC3.4L（占预计值的 100%），FEV11.4L（占预计值的 46%），FEV1/FVC52%，RV1.25L（占预计值的 112%）,TLC6.2L（占预计值的 102%），RV/TLC54%。胸片：肋间隙变宽，双肺透过度普遍增高，双下肺纹理增重、紊乱，并可见点片状阴影，右下肺动脉干扩张。胸部 CT：双侧胸膜增厚。
一、
诊断（3 分）
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
（慢性支气管炎，阻塞性肺气肿）
慢性肺原性心脏病
心功能失代偿期
Ⅱ型呼吸衰竭
电解质紊乱——低氯低钾血症
呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒
二、
诊断依据（2 分）
（1） 老年男性，吸烟指数 400 年. 支，慢性病程，反复发作，渐
进加重。（2）体格检查主要为口唇发绀，桶状胸，颈静脉怒张，双肺呼吸音低，双肺可及干啰湿啰音；心音遥远，P2>A2，剑突下可见心尖搏动；肝大，双下肢水肿。（3）血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭, 呼酸合并代碱；血生化示低钾低氯血症；肺功能示 VCmax、FEV1、FEV1/FVC 减低，RV 增加；胸片示肋间隙变宽，双肺透过度增高，右下肺动脉干扩张。
三、
鉴别诊断（2 分）
1、支气管哮喘
此病起病年龄较轻，常有个人或家庭过敏史，临床上以反复发作的伴有哮喘音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征。胸部听诊可闻及呼气性哮鸣音。本例患者以反复咳、痰、喘为特点，是否在慢阻肺的基础上合并哮喘，应进一步行支气管扩张试验来明确。
2、肺结核
活动性肺结核常伴有低热、盗汗、乏力、咳血等症状，但老年肺结核的毒性症状不明显，常被慢性支气管炎的症状掩盖而不易发现，应着重注意。同时，本例患者结核菌素（PPD）试验（+），但多次查痰未见结核菌，胸部 X 线未见活动性病灶，故可排除。
3、支气管扩张
多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳，有反复咳大量脓痰和咳血症状，可闻及患侧固定性湿啰音，胸部 X 线可见支气管阴影加深，病变严重者可见卷发状阴影。本病例患者此次虽有大量脓痰，但经治疗后很快变白，无长期脓痰和咯血史，胸部 X 线未见特征性的卷发影，以上都不支持此病。
4、肺癌
此病多发生于 40 岁以上男性，常有痰中带血、刺激性咳嗽，胸部 X 线检查肺部有团块状影或阻塞性肺炎。本患者高龄，虽多次查痰脱落细胞为阴性，不支持此病。但胸部 X 线检查见经治疗后双下肺并可见点片状阴影，应注意动态观察。
5、冠状动脉粥样硬化性心脏病
慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现。体检、X 线、心电图、超声心动图检查可资鉴别，对于以上几点，此患皆无相关的支持点。
四、
辅助检查（1 分）
下一步可行支气管扩张试验以明确有无合并哮喘；行心脏彩超检查，以了解心脏的功能和结构；行胸部 CT 检查了解肺部情况，以更好的明确有无支气管扩张，同时了解双下肺高密度影的性质。
五、治疗（2 分）
治疗原则：
1、
纠正呼吸功能不全
（1）控制感染以消除引起 COPD 急性发作的诱因。
（2）予呼吸支持治疗，无创正压通气，若有神志情况的改变可予有
创通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
（3）扩张支气管治疗以缓解憋气症状。
（4）祛痰治疗。
（5）部分急性加重期患者可加用糖皮质激素治疗。
2、
纠正循环功能不全
可加用降低肺动脉压的药物，改善右心功能不全。慎用利尿剂，在呼吸功能改善后，心功能仍无明显改善者，可慎用正性肌力药。
3、
并发症的预防和治疗
（1）纠正低钾低氯等电解质紊乱。
（2）纠正代谢性碱中毒。
（3）注意预防和控制心律失常、上消化道出血以及低血压休克等并发症。
4、
抗凝治疗
病例三：
患者王 XX，女，65 岁，因咳嗽，气短 3 月，加重伴右侧胸痛、痰中带血 10 天入院。患者入院前 3 月受凉后出现咳嗽，无痰，伴活动后气短，夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，盗汗，胸痛及咯血，自服多种抗生素治疗效不佳 , 未予进一步诊治。患者气短逐渐加重，入院前 10 天感右侧胸痛和痰中带血，遂来我院门诊就诊拍摄 X 线胸片和胸部 CT 示右肺上叶肿块影，右上叶支气管堵塞并不张，肺门及纵隔淋巴结肿大，右侧大量胸腔积液。发病来患者睡眠欠佳，饮食可，精神尚好，体重减轻 5 公斤。既往有高血压病史 20 年，最高达180/105mmHg，血压控制尚稳定。无结核病史。无吸烟史。婚育史和家族史无特殊。
入院查体：T 36.80C, P 90次 / 分, R 20次 / 分, BP 140/80mmHg, 发育正常，营养中等，神志清楚，右锁骨上可触及大小不等的的淋巴结，质硬，不活动，无压痛。头颅五官正常，颈软，气管居中。右中下肺语颤减低，叩诊浊音，呼吸音消失，左侧呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩檫音。HR 90次 / 分，律齐，A2>P2，肝脾不大，四肢关节无肿胀，无杵状指。无神经系统阳性体征。
问题：
（1）
请写出该患者最可能的的诊断
（2）
诊断依据
（3）
与哪些疾病进行鉴别？
（4）
拟进行哪些辅助检查？
（5）
请写出对该患者治疗意见
参考答案：（10分）
（1）
诊断：右肺上叶支气管肺癌（2分）
伴阻塞性肺不张 （0.25 分）
肺门、纵隔淋巴结、右锁骨上淋巴结转移 (0.25 分)
胸膜转移、右侧大量胸腔积液(0.25)
高血压 3 级极高危组 (0.25 分)
（2）
诊断依据：
老年女性。干咳、气短 3 月，抗生素治疗效不佳，且出现胸痛和痰中带血。（1分）
影像示：右上叶肿块，伴阻塞性肺不张，肺门和纵隔淋巴结肿大，右侧大量胸腔积液。（0.5分）
查体：右锁骨上可触及大小不等的的淋巴结，质硬，不活动，无压痛。右中下肺语颤减低，叩诊浊音，呼吸音消失。（0.5分）
（3）
鉴别诊断：
肺结核：患者无发热、纳差和盗汗等结核中毒症状，影像学示：右上叶肿块，伴阻塞性肺不张，肺门和纵隔淋巴结肿大等与结核不符。（1分）
肺炎：患者抗生素治疗效不佳，影像学示：右上叶肿块，伴阻塞性肺不张，肺门和纵隔淋巴结肿大等与肺炎不符。（1分）
（4）辅助检查（1.5分）
痰脱落细胞学、肿瘤标志物、支气管镜、头颅 CT（平扫+ 增强）、骨扫描、腹部超声、生化全项、血常规等。
(5) 治疗意见（1.5分）
明确诊断后 , 先抽胸水 , 胸腔局部化疗后，可行全身化疗及支持和对症治疗。
病例四：
石 XX，男，56 岁，因咳嗽，咳痰，胸痛一个月收入院。患者入院前一个月无明显诱因出现刺激性咳嗽，伴咯痰，为白色泡沫痰，量少，伴右侧胸痛，呈隐痛，无放射，吸气后加重。无咯血、发热、盗汗、胸闷及气短，自服“罗红霉素”“急支糖浆”等药物治疗五天，效果不佳，咳嗽加重并出现气短，来我院就诊，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，神志清、无意识障碍，食欲欠佳，二便正常，体重下降 4 公斤。既往否认肝炎结核病史，否认冠心病、糖尿病史，否认外伤手术史，否认药物过敏史。患者为叉车厂工人，否认长期粉尘毒物接触史，吸烟 40 年，1天 10 支。家族史无特殊。
入院查体：T36.4℃
P84/分
R20次/分
BP140/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结未及，头颅无畸形，气管居中，胸廓无畸形，胸壁无压痛，呼吸运动无对称，语颤右侧稍弱，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，右下肺少许干湿罗音，HR84/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音及附加音，腹平软，肝、脾未及，无压痛，移动性罗音（一）肠鸣音 6 次/分，双肾区无叩痛，脊柱无畸形、无压痛，四肢关节无红肿，无压痛，可见杵状指，病理征（一）。血常规：WBC8.7G/L N78% Hb141g/L
血气分析：PH7.372 PO283.5mmHg PCO243.8mmHg 胸片、CT：请阅片。
问题：1、可能的诊断？诊断依据？
2、鉴别诊断？
3、还需进一步做什么检查？
4、治疗原则？
参考答案
1、诊断：右上叶中央型肺癌（1.5分）
诊断依据：中年男性，有吸烟史，患者以右侧胸痛、咳嗽进行性加重为主要表现，抗炎治疗效果不佳，查体右侧语颤稍弱，可闻少许干湿罗音，胸片示右肺门占位性病变。
(1.5 分)
2、鉴别诊断
肺结核：中年，男性，患者无发热、盗汗结核中毒症状，胸片示右肺门肿块与结核不符。（1分）
肺炎：患者以右侧胸痛、咳嗽进行性加重为主要表现，抗炎治疗效果不佳，胸片示右肺门占位性病变，血常规检查，白细胞不高等与肺炎不符。（1分）
3、进一步检查（2分）
痰脱落细胞学、肿瘤标志物、支气管镜、头颅 CT（平扫+ 增强）、骨扫描、腹部超声、生化全项等。
4、治疗原则（3分）
明确诊断和分期。若是小细胞肺癌以化疗治疗为主的综合治疗；若是非小细胞肺癌以手术治疗为主的综合治疗。
病例五：
患者，男，80岁，主因“发热伴咳黄脓痰 10 天”入院。患者于 10 天前受凉后出现发热，体温最高 38.1℃，尤以夜间为著，伴畏寒、咳嗽、咳较多黄脓痰，有臭味，痰中偶带血丝，痰液粘稠，不易咳出。时感胸闷、气短。无夜间盗汗及体重减轻。胸片示“右下肺团块影，内有气液平面”。血常规：WBC19.2×109/L，中性84.4%，给予“青霉素+甲硝唑”静点，体温渐下降。既往史：5 年前曾患“肺结核”，抗结核治疗 4 个月，复查治愈。有糖尿病史 15 年，血糖控制欠佳。个人史：无烟酒嗜好。体格检查：体温（T）36.0℃，脉搏（P）72次 / 分，呼吸（R）20次 / 分，血压（BP）14/9 kap，神清，全身浅表淋巴结未及肿大；胸廓略呈桶状，肋间隙稍增宽，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右下可闻及湿罗音；未闻心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无浮肿，无病理反射和脑膜刺激症。血沉 33 毫米 / 小时；痰找癌细胞及抗酸杆菌阴性；军团菌抗体阴性。血气分析：Ph
7.36, PaO2 55mmHg, PCO2 35 mmHg, BE 3.4 mmol/L
问题：
一、本患者的诊断是什麽？
二、诊断依据？
三、应与那些疾病进行鉴别诊断？
四、还需进一步做什么检查？
五、简述本病的治疗原则？
参考答案
一、诊断（2分）
1．
急性肺脓肿（0.5分）
(1).
Ⅰ型呼吸衰竭（0.5分）
2． 2型糖尿病（0.5分）
3．
陈旧性肺结核（0.5分）
二、诊断依据（2分）
1．
老年男性，有糖尿病的基础疾病，血糖控制欠佳。
2．
急性起病。
3．
患者受凉后出现发热、咳嗽、咳脓臭痰，偶有痰中带血。体检右下肺可闻及湿性啰音。
4．
胸片及胸部 CT 示右下肺团片状高密度影，内可见气液平面。WBC及中性粒细胞比值均明显增高。血沉增快。
5．
抗感染治疗有效。
三、鉴别诊断（2 分）
1．
细菌性肺炎
2．
空洞型肺结核继发感染
3．
支气管肺癌
4．
肺囊肿继发感染
四、还需进一步做什么检查？（2分）
1．
痰细菌培养（需氧+厌氧）及药敏试验
2．
纤维支气管镜检查
3． PPD试验、结核抗体等
4．
血糖（空腹及餐后）
五、治疗（2分）
1．
监测、控制血糖（胰岛素注射为宜）
2．
抗感染治疗（继续目前方案）
3．
祛痰治疗：沐舒坦口服或静点，尚可予雾化吸入治疗以稀释痰液。必要时纤维支气管镜吸痰或冲洗治疗。
4．
营养支持治疗。
5．
氧疗，高流量给氧 , 必要时无创或有创机械通气治疗。
病例六：
患者男性，23岁，既往体健。因“发热 4 天伴咳嗽 1 天”入院。入院前 4 天患者受凉后出现发热，体温最高达 39.9°C，伴畏寒咽痛。1 天前出现咳嗽，伴憋气，干咳无痰，无咯血、胸痛。就诊于我院急诊查血常规：WBC
4.7×109/L, N 89%, L 11% 。胸片示“右上中肺野可见大片状密度不均匀增高影，边缘模糊”（见图）。予静点青霉素 960 万u/日共 3 天，症状无改善，仍发热，体温波动于 38-39.9°C 之间，午后明显，无浮肿少尿及端坐呼吸，无四肢湿凉及意识丧失，为进一步诊治收入院。
PE：T 38.2 °C P 96 次 / 分 R 36次 / 分 Bp95/60 mmHg 神清，急性病容，呼吸急促，唇甲轻度紫绀，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大，右肺可闻及少量细湿罗音，心率 96 次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾不大，双下肢不肿。ESR
33mm/hr。血气分析：PH 7.44，PCO2 35.2mmHg，PO2 48.2mmHg，BE –3.7mmol，HCO- 18.9 mmol。
一、可能的诊断？
二、诊断依据？
三、鉴别诊断？
四、还需进一步做什么检查？
五、治疗原则？
参考答案
一、诊断（2分）
1．
右侧肺炎（0.5分）
支原体肺炎？（0.0.5分）
军团菌肺炎 ? （0.5 分）
Ⅰ型呼吸衰竭（0.5分）
二、诊断依据（2分）
1．
青年男性，既往体健。急性起病。
2．
受凉后出现咽痛、发热、干咳，憋气。肺部可闻及少量湿性啰音。
3．
胸片及 CT 可见右肺大片高密度影，边缘模糊，有支气管充气征。WBC不高，中性粒细胞比值增高，血沉增快。
4．
抗细菌感染治疗无效。
三、鉴别诊断（2分）
1．
细菌性肺炎
2．
肺结核
3．
肺脓肿
四、进一步检查（2分）
1．
冷凝集试验
2．
支原体、衣原体、军团菌抗体
3．
血培养
4．
纤维支气管镜检查
5．
生化检查
五、治疗（2分）
1．
抗感染治疗：红霉素或阿奇霉素或喹诺酮类药物
2．
无创机械通气治疗，必要时有创机械通气治疗
3．
监测血气、心率、心律、血压变化
4．
对症及支持治疗
病例七：
患者张某，男性，62岁，“活动后气短伴干咳 1 年，加重 2 周”入院。
患者于 1 年前无明显诱因出现活动后气短，步行上 3 层楼感呼吸困难，休息后缓解。伴干咳，无胸痛、咯血，无低热、盗汗。自服止咳药物，咳嗽症状能缓解。1年来活动后气短逐渐加重，步行 50 米感呼吸困难。2周前无明显诱因咳嗽较前加剧，少痰，活动后气短重，轻微活动即感呼吸困难，无寒战、盗汗，无喘息、胸痛。自发病以来一般可，体重无明显减轻。否认肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史。否认支气管哮喘、高血压和冠心病等病史。职业是公交公司干部，已经退休。家中饲养 1 只小狗 3 年余。吸烟 15 年，每日半包，已经戒烟 10 年。否认家族性遗传病史。查体：神志清楚，精神弱，口唇紫绀，双下肺可闻及吸气末捻发音，心界无扩大，心率 90 次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部平坦，腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿。可见杵状指（趾）。
辅助检查：
1． 血常规：白细胞10.5×109/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞18%；血红蛋白131g/dl；血小板312×1012/L。
2． 尿常规阴性。
3． 血沉：28mm/h。
4． 血气分析（未吸氧）：PH 7.387，PaCO2 40.1mmHg，PaO2 51.6mmHg，SaO2 85.8%。
5． 肺功能：FVC占预计值 %：54%，FEV1/FVC：78%，FEV1 占预计值 %：84%，TLC 占预计值 %：60%，RV/TLC 42%，DLCO 占预计值%：45%。
6． 胸部HRCT：双下肺胸膜下小叶间隔增厚，可见部分蜂窝肺和牵张性支气管扩张，有小片状的磨玻璃影。
7． 支气管肺泡灌洗液（右中叶）：细胞总数1.2×106，细胞活性85%。巨噬细胞84%，淋巴细胞3%，嗜中性细胞10%，嗜酸性细胞3%。未见含铁血黄素细胞。无肿瘤细胞，抗酸杆菌阴性。
8． 抗核抗体（ANA）：浆 1：100，ENA 七项阴性，类风湿因子（RF）阴性，补体C3：70mg/dl，C4：15mg/dl。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。
问题：
1．诊断：特发性肺纤维化（1分），I型呼吸衰竭（1分）。
2．诊断依据（4分）：
（1） 老年男性，年龄大于 50 岁，隐匿起病，病程大于 3 个月（0.5分）；
（2） 表现为渐进性活动后呼吸困难和干咳（0.5分）；
（3） 查体双下肺可闻及吸气末捻发音，可见杵状指（趾）（0.5分）；
（4） 胸部 HRCT 示双下肺胸膜下小叶间隔增厚，可见部分蜂窝肺和牵张性支气管扩张，有局限性磨玻璃影（0.5分）；
（5） 肺功能示限制性通气功能障碍和弥散障碍（0.5分）；
（6） 支气管肺泡灌洗液检查不提示其他诊断（0.5分）；
（7） 除外药物、职业和全身性疾病如结缔组织疾病所致肺间质改变（1分）。
3．鉴别诊断（2分）：
（1）慢性阻塞性肺疾病（0.5分）
（2）肺癌（0.5分）
（3）支气管扩张（0.5分）
（4）药物、职业和全身性疾病如结缔组织疾病所致肺间质疾病（0.5分）
4．治疗（1.5分）
（1） 目前指
